导
读
小柴胡汤是少阳病的代表方剂，然临床应用不止于少阳病证，小柴胡的加减灵活运用才是本方灵*所在。仲景《伤寒论》中论及小柴胡汤的条文有16条，《金匮要略》中有3条，并对其加减运用进行详述，本期内容为大家分享小柴胡汤的临证辨治思路。
内容概要：
小柴胡汤方解
主治证候
辨证要点
常用加味方
验案举隅
小柴胡汤方：
柴胡半斤，*芩、人参、甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣（擘）十二枚，半夏(洗)半升。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
方解：
柴胡苦平，《神农本草经》谓：“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”。可见是疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药。佐以*芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳，主要是胃气失振，气血外却。用人参补中滋液，实是此时祛邪的关键。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。
主治证候：
小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，但其为用并不只限于此，不论伤寒杂病，凡有其证俱宜用之，常见的证候可归纳如下：
往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛，或胁下痞硬、或心下悸小便不利，或不渴身有微热、或咳者。
无论伤寒或中风，有柴胡证，但见四主症中的一症便是，不必悉具。
太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。
伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者。
热入血室经水适断、寒热如疟状者。
阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。
呕而发热者。
阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。
伤寒差以后更发热者。
诸*腹痛而呕者。
妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。
四肢苦烦而头痛者。
辨证要点：
半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。
常用的加味方：
小柴胡加生石膏汤于小柴胡汤加生石膏45～90克，小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之，外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡证，不可与麻杏石甘汤，宜本方，尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。
小柴胡加桔梗汤原方加桔梗10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证咽痛、或排痰困难者。若口舌干燥，宜更加生石膏。
小柴胡加橘皮汤原方加橘皮12～24克，治小柴胡汤证而哕逆、或干嗽频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难宜更加桔梗。
小柴胡加芍药汤原方加芍药10～18克，煎服法同原方。治小柴胡汤证而腹挛痛者。
小柴胡加吴茱萸汤原方加吴茱萸10克，煎服法同原方。此即小柴胡汤与吴萸汤合方，故治二方的合并证。
小柴胡加苓术汤原方加茯苓、苍术各10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证大便溏、或身浮肿而小便不利者。
小柴胡加丹参茵陈汤原方加丹参15～30克、茵陈18克。治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便*赤者。肝炎患者常见本方证，小儿尤多。
胡老验案举隅
吴某，男，22岁。初诊日期年12月15日：发热恶寒两天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，Ｘ线检查示：右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球，中性70%。14日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4℃，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。
胡老据：晨起体温38.2℃，下午在39℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔*，舌红，脉弦细数，认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证：
柴胡15g，*芩9g，半夏9g，生姜9g，*参9g，大枣四枚，炙甘草6g，生石膏60g。
结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日诸症消，体温正常。12月22日Ｘ线检查：肺部阴影吸收。
按：这是一则非常有启发意义的案例，不但疑似方证的辨别很见功夫，而且小柴胡汤方证的加味化裁同样别具深意。
该患者初起见发热恶寒，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，证属表里合病，以表证为主，前医初以银、翘诸味，汗出而热不退，未予重新审证处方，而继续予辛凉解表，汗泄津伤，表邪继而得以强势入里，热势高涨，诸症加重，再予麻杏甘石汤加栀子豉汤，症不见减，反增心悸、肢凉。
综合分析，解表不得法，津伤再三，正气愈虚而邪气深入，里热诸症自不待言，而胸闷、咽痛、口苦、咽干、目眩及往来寒热又显系半表半里见症，两阳合病，而徒予辛凉解表，是以重伤阳气而病踞不去。《伤寒论》少阳病篇治则有“三禁”明示，因此对于少阳阳明合病，必须于和解少阳同时再予清解。据证予小柴胡加石膏汤。
冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷·胡希恕第二版
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