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TUhjnbcbe - 2024/8/28 17:39:00

这是一则糖尿病合并高脂血症的患者,依从性良好,积极运用氟伐他汀缓释片药物治疗。经治疗后患者血脂均降至大致正常。由此可见,氟伐他汀缓释片对血脂异常的糖尿病患者亦有重要作用。

点评专家

刘全智教授

中国石油天医院心内科。河北医科大学硕士,长期从事心内科临床工作,善长高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的疹治。

指南建议:

2型糖尿合并血脂异常患者使用中等强度他汀

目前多项研究表明,甘油三酯(TG)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与心血管风险紧密相关,而降低TG、LDL-C可有效降低心血管终点事件。对于糖尿病患者来说,亦是如此。

糖尿病患者常伴有“脂质三联征”,即高TG、低HDL-C、LDL-C升高/小而密低密度脂蛋白(sdLDL)增多为特征。

英国前瞻性研究——UKPDS为评估糖尿病对于心血管疾病(CVD)发病率的影响,对例近期诊断为2型糖尿病的白人患者(平均52岁,无动脉粥样硬化相关疾病证据)进行了7.9年的随访,发现血脂异常是糖尿病患者发生心血管疾病的首要危险因素。

因此,部分指南推荐LDL-C定为糖尿病患者的首要干预目标。《中国2型糖尿病防治指南》就提出,糖尿病患者应根据危险分层,设定不同目标值,如极高危人群LDL-C<1.8mmol/L,高危人群LDL-C<2.6mmol/L,并推荐所有进行生活方式干预后,血脂仍未达标者的2型糖尿合并血脂异常患者均接受中等强度的他汀类药物治疗。

而《美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心血管疾病一级预防指南》也建议对于40~75岁的糖尿病患者,无论10年ASCVD风险如何,都应进行中等强度的他汀类药物治疗。

一项纳入了20例伴有血脂异常(LDL-C≥4.1mmol/L且TG为2.4-4.5mmol/L)的2型糖尿病患者的前瞻性、非随机对照研究显示,在接受氟伐他汀缓释片80mg/d治疗12周后,患者LDL-C水平显著下降35%。

而在安全性方面,氟伐他汀缓释片可有效避免肝酶饱和减少系统暴露达50%,减少肌肉相关不良反应,且在常用他汀中,其不良事件发生风险最低、与常用降糖药物相互作用最少,也不增加新发糖尿病风险,值得临床优选。

糖尿病史1年,高血压病史7年,

降脂方案怎么定?

病例资料

(本医院贾立辉医师提供)

▎基本情况:男性,68岁,因“发作性胸痛3年余,加重8天”于年09月29日首次就诊。

▎现病史:患者于3年余前活动后诱因出现胸痛,为心前区痛,无放散及恶心、呕吐,不伴心悸,呼吸困难,无意识障碍及肢体障碍,持续十余分钟后缓解。此后上述症状间断出现,持续数分钟至半小时不等,经休息后缓解。入院前8天,患者多于活动时上述症状再发,性质同前,发作较前频繁且程度加重,急诊以“冠心病”收入院。患者自发病来,无寒颤、高热,无头痛、视物旋转。无咳嗽、咳痰。无反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘。精神及睡眠尚可,大便正常。

▎既往史:糖尿病史1年,高血压病史7年,未规律用药。

▎家族史:家族中无其他遗传性及传染性疾病患者,亦无同病患者。

▎个人史:生于原籍,久居当地。未到过牧区及疫区,无吸血虫疫水接触史,无工业毒物,粉尘及放射性物质接触史。否认性病冶游史。无烟酒不良嗜好,预防接种史不详。

▎体格检查:体温36.5°C、血压/80mmHg,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心率75次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2P2,周围血管征阴性。

★辅助检查

▎实验室检查:血糖偏高(图1)。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)偏高(图2),其余检查结果如下(图3)。

图1患者入院血糖指标情况

图2患者入院血脂指标情况

图3患者入院血生化情况

▎心电图检查:下壁心肌损伤。

▎胸部X线检查:心肺未见明显改变

▎腹部彩超:脂肪肝。

▎动脉超声:双下肢动脉硬化

▎冠状动脉CT血管成像:冠状动脉粥样硬化伴三支病变

▎初步诊断:急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病2级(极高危)、2型糖尿病、高脂血症。

①初步诊疗方案。该患者血脂异常,超过正常范围,积极运用氟伐他汀缓释片降低血脂,控制血脂到正常水平,预防疾病进一步发生发展。

表患者初始治疗方案

②复查情况。氟伐他汀对糖尿病患者的血脂降低具有显著疗效,且无明显不良反应,餐后2小时血糖相对下降,其他指标均正常(图4、图5)。帮助降低患者风险,预防疾病恶化。

图4患者复查血糖、血脂检测结果

图5患者复查生化检测结果

③病史小结。氟伐他汀缓释片对患有糖尿病的患者降低血脂具有显著效果。且不产生明显副作用。治疗过程中,患者未出现因使用氟伐他汀缓释片而导致血糖不稳定情况。患者血糖控制在正常范围内,未出现明显波动。患者依从性良好,坚持服用氟伐他汀缓释片后血脂大致控制在正常范围。由此可见,氟伐他汀缓释片对糖尿病患者的血脂控制亦有重大意义,且不会升高患者血糖。

④诊疗体会。患者依从性良好,积极运用氟伐他汀缓释片药物治疗。治疗同时血糖未出现明显波动,血糖在原有治疗下保持平稳。患者未出现血糖升高等不良反应,治疗效果可。经治疗后患者血脂均降至大致正常。由此可见,氟伐他汀缓释片对血脂异常的糖尿病患者亦有重要作用。

★专家点评

1)患者病史:此病例主诉简单扼要,主要症状为胸痛,从诱因、胸痛发作特点、持续时间及缓解方式均作出详细叙述;特别是突出入院前8天症状加重;所以一目了然的就看出是一个冠心病心绞痛的病例。

在既往史中高压病史7年,糖尿病史1年,但是高血压没有给出具体的最高血压值,不利于血压分级。此患者不吸烟。在药物治疗方案方面给予双联抗血小板聚集治疗、他汀降脂稳定斑块、低分子肝素抗凝、硝酸酯类药物扩冠、β受体阻滞剂降低心率降低心肌耗氧量,氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑及疏通循环等治疗,所以说这个治疗是明显针对ACS的治疗。

2)辅助检查:体格检查来看生命体征平稳的,血压也比较达标。心脏无杂音。辅助检查方面,缺乏心电图图形。仅描述了下壁心肌损伤,胸片没有异常,血脂升高之后导致脂肪肝,双下肢动脉粥样硬化,冠脉ct扫描提示冠脉多支病变,血糖高血脂也比较高,LDL一C大于2.6mmol/L,肝肾功能正常的。但在这个辅助检查当中缺乏心肌酶和肌钙蛋白结果,尤其是肌钙蛋白的结果,这对于判断是急性心梗还是不稳定心绞痛缺乏重要的诊断依据。

3)疾病诊断:因缺乏肌钙蛋白结果,所以说急性下壁心肌梗死是诊断不了的。如果肌铝蛋白升高,咱们就可以诊断急性下壁心肌梗死,如果肌钙蛋白正常,咱们就诊断不稳定性心绞痛,而且高血压的分级没有具体的血压数据。而且需和肺栓塞及动脉夹层做出鉴别,如D-二聚体、胸片及查体等。

4)治疗方案:药物治疗方面是比较全面合理的,降脂同时兼顾不影响血糖的治疗。而且治疗要兼顾生活方式干预。尤其根据血糖的情况,加用了胰岛素,这一点是比较好的。另外在治疗方面,可以使用传统的中药,对冠脉微循环进行治疗,如脑心通、复方丹参滴丸等等。而且这个病例也做了随访,血糖血脂肝功肾功测都是在正常范围。

5)治疗结果及随访:随访监测过程中,要注意血压和心率的监测。而且还要观察药物有无不良反应,像他汀有无肝酶升高有无全身疼痛有没有激动,双联抗血小板聚集后有无出血等。病例小结上突出了降脂治疗兼顾血糖的管理。所以这个病例,目前提倡三高共管。

6)其他:治疗过程中注意不良反应,如有不适随诊。

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