个别医生明知是“药贩子”冒名就诊，接受贿赂后仍为“药贩子”大量开药；
父子冒名就诊虚开大量处方药，骗取国家医保基金万余元，双双被判刑；
社区卫生站伪造药品入库登记，多人合谋骗余万医保金，一人被判处无期徒刑；
部分参保居民为了几百上千元的蝇头小利，明知他人进行诈骗犯罪，仍提供医保卡，构成共同犯罪……
9月15日，北京市第二中级法院（以下简称“北京二中院”）召开新闻通报会，介绍该院对诈骗医保基金案件的专题调研情况。
数据
47人涉医保诈骗，犯罪金额万
平均作案时间超2年，最长达7年
据统计，年8月至年8月，北京二中院及辖区共审理诈骗医保基金案件35件，被告人47人，犯罪金额余万元，人均涉案金额近万元。其中，一人被判处无期徒刑，并处没收个人全部财产，五人被判处十年以上有期徒刑。
“就医问诊是老百姓正常的生活需要，医保卡使用数据浩如烟海，从中甄别出有犯罪线索并不容易，作案隐蔽性较强。”调研法官介绍，从案发情况看，仅有3%的案件（1件）系自首。
法官说，11%的案件（4件）系政府医保主管部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处，而86%的案件（30件）系同案人员举报、交代而得到查处，“一查一串”现象明显。
“举报、交代的原因，多是同案人员因其他犯罪被公安机关查处后交代，或因涉嫌医保卡使用异常被公安机关传唤后供述。”调研法官表示，从调研情况看，人均涉案犯罪金额余万元，个别犯罪团伙人均涉案金额高达余万元。
造成犯罪数额较大的主要原因，法官分析：案件长时间未得到查处，平均作案时间超过2年，最长的达7年；犯罪所针对的一般是单价较高、使用需求量较大的骨科、心脑血管科室等药品或诊疗服务。
案例1
父子冒名就诊虚开大量处方药
骗取国家医保基金万余元
“日常就医中，一些行动不便的老人会让亲属朋友代为开药，医生通常不会审查、记录代开药人身份情况，客观上也难以审查代开药的人是否系老人亲属抑或是职业‘药贩子’，从而冒名就诊有了可乘之机。”二中院调研法官说。
对于具体犯罪方式，法官调研描述，行为人通过上家大量收集他人医保卡，到医院冒名就诊、大量开药，再加价卖给非法收购药品的下游犯罪分子。
“一般情况下，个人使用医保卡购买药品时，负担药费总价的10%至30%，而出卖价格为药价总额的50%至60%，中间赚取药价的20%至50%。”
二中院办理的一起典型冒名就诊骗药品案件显示，被告人李某、李某某系父子关系，年至年间，二被告人通过收集程某等人的医保卡，到医院冒名就诊，虚开大量处方药物后对外加价出售，骗取国家医保基金万余元。
法院审理认定，这父子二人虚构事实，隐瞒真相，骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，分别判处有期徒刑11年和有期徒刑9年。
“这是最常见的诈骗医保犯罪类型。”调研法官说，案情中暴露出大量借用医保卡、冒名开药、商业贿赂等问题，案发还揭开了聚集在北京房山区郊区的职业诈骗医保犯罪人20余人的犯罪。
▲图据ICphoto
案例2
社区卫生站伪造药品入库登记
多人合谋骗余万医保金
法官调研指出，医生参与骗取医保基金。“个别医生故意伪造住院记录、开药记录，与医院其他工作人员串通，就报销的医保基金费用进行分成。还有个别医生明知他人是冒名就诊的‘药贩子’，不定期接受贿赂，为‘药贩子’大量开药。”
此外，相关案件还暴露出，医保定点医疗机构工作人员，采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等行为方式骗取医保基金。
北京二中院办理的一起医疗机构工作人员骗医保基金案件显示，某社区卫生站系北京市医保定点医疗机构，自年自年，该卫生站法人代表张某、药房负责人王某、会计孙某、护士李某共谋，采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计余万元。
法院审理认定，被告人张某、王某等人以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。最终，法院对被告人张某判处无期徒刑，对王某判处有期徒刑十四年，对李某判处有期徒刑三年，对孙某判处有期徒刑三年、缓刑三年。
调研法官还提到，相关案件暴露出，医生未核对身份而违规开药现象。根据规定，医生诊断开药时，需核对卡人是否对应，但部分医生疏于核对，或因系熟人、曾拿过“好处”等原因，而未尽到核对责任。
案例3
对违规出借、出租医保卡现象
法官建议暂停持卡人医保待遇
据介绍，现实中，有行为人明知他人使用医保卡进行冒充就诊等诈骗犯罪活动，而大量收集医保卡供他人使用，从中赚取医保卡租赁费或犯罪提成。
法官举例，被告人田某在年至年间，收集张某等十余人的医保卡，医院冒名就诊虚开大量药品，骗取国家医保基金23万余元。
北京二中院经审理认为，被告人田某明知他人进行诈骗医保基金的相关犯罪，仍为其提供医保卡，其行为已构成诈骗罪，依法应予惩处。鉴于田某已退赔全部损失，判处有期徒刑1年10个月。
调研法官指出，本案中的被告人作为医保卡“集散者”，是诈骗犯罪链条的关键一环，是连接医保卡卡主和“药贩子”的中间环节。
“无论何种手段的医保诈骗，最终都需要大量医保卡消费套现。”法官解释，根据相关规定，医保卡只能本人使用，出租、出借医保卡的，应依法退还资金并处罚，明知他人进行诈骗犯罪仍提供医保卡的构成共同犯罪。
对于违规出借、出租医保卡现象，法官建议，加强对医保参保居民的法治教育，要加大对相关持卡人的行政处罚力度，视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚，构成犯罪的要追究刑事责任。
法官分析
医院门口摆摊收卡现象较多
一些药店长期从非正常渠道收购药品
据介绍，诈骗医保基金涉及药品生产企业——医院——处方医生——持卡患者——赃款折现多个环节，各环节之间及内部相互勾结，共同骗取医保。
调研法官说，通过诈骗虚开的药品，最终通过非正常渠道流入药店、医院等药品销售单位。药品是特许经营，药品销售单位为了经济利益，从非正常渠道进货，充当了诈骗医保基金犯罪链条的重要一环。
年3月至年8月期间，被告人路某违反国家药品管理法律法规，在未取得药品经营许可证的情况下，非法收购复方丹参滴丸、硫酸氢氯吡格雷片、阿卡波糖片等药品，其中大部分系冒名就诊所虚开药品，后加价非法销售。侦查机关在其家中查获药品80余种，价值人民币19万余元。
北京二中院审理认为，被告人路某违反国家药品管理法律法规，未取得药品经营许可证，非法经营药品，情节严重，其行为已构成非法经营罪，依法应予惩处。对其判处有期徒刑二年。
调研法官指出，从审结案件分析，很多违规收集药品和医保卡的“药贩子”在医院附近活动活跃，医院门口摆摊收卡现象较多，一些药店长期从非正常渠道收购药品。医院周边和药店的执法检查，从诈骗医保犯罪的上游、下游阻止犯罪的滋生。
红星新闻记者赵倩高鑫北京报道
编辑官莉
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