关于规则
——我的梦想是一年一次！在本次方案出台前，一个比较重要的*策是出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，这也是胡静林局长签署的国家医保局局令第1号，重要程度可想而知。上一次医保药品目录管理办法还是在年劳动部牵头出台的。在当时，整个社会医疗保险体系才刚刚建立，伴随着管理办法的出台，年出台了第一版国家医保药品目录。当时的办法提出目录2年一调整，而新药是每年增补一次，虽然医保目录的制定权限从劳动部变成了人社部，又从人社部变成了医保局，但仿佛冥冥中自有天意，过了21年之后，新的办法又重新实现了新药的每年增补。大规模的目录调整，历史上应该就是年、年、年、年和年，虽然理论上是2年一调，但实际平均下来都要4-5年的样子，这里面当然有着很多原因，但我想其中一个很重要的原因是效率和公平之间的平衡问题。拿年度的调整来说，经过了接近半年的时间，组织了全国1万多名专家多轮反复论证，这无疑是最大程度地实现了公平和公正。但换个角度来看，如此大规模的调整在一定程度上牺牲了效率，从时间和成本来说每年都这么调整实在是有些折腾不起。新的管理办法是在公平的前提下将效率最大化，或者说达到了和谐。回过头看看年的调整，毫无疑问是为未来的调整奠定了基石，特别是常规目录的精细梳理。今年之所以可以从医保局邀请企业谈判转变成企业自主申报，做到与国际主流规则接轨，也是因为年的范围足够大，专家足够多，打下的基础足够好。如按新的管理办法，至少未来几年内，应该不会再对常规目录进行大范围的调整，而新进的产品，则是一律带着支付标准进入目录。也就是说，未来的目录会变成2部分，一部分是基于老的常规目录的删改，这部分是不带支付标准的，而支付标准的制定应该会交给省级医保局来完成；另一部分，则接近于过去的谈判目录，但支付标准的制定会有3个办法，除了过去的谈判，又新增了带量采购和准入竞价。本次目录调整通过带量采购来进入的品种应该至少有2个，均是第二批带量采购的产品，白蛋白紫杉醇和安立生坦，这两个产品的疗效和安全性在年的调整中还是得到了专家的认可的，当时之所以无法纳入，还是因为价格较高，在经济性上不够优秀，而今通过带量采购，价格已经大幅降低，所以本次纳入目录的可能性是极大的。第二批带量采购还有个非医保产品是他达拉非，这个产品治疗勃起功能障碍的适应症是明确不符合新的管理办法的，而肺动脉高压的适应症似乎国内还没有获批，所以本次纳入的可能性就很小了。第三批带量采购中的非医保产品从理论上也可以赶得上本次目录调整，其中达泊西汀和他达拉非一样，适应症不符合条件，而西地那非由于国内肺动脉高压的适应症已经获批，所以还是有可能纳入的，当然适应症肯定会限定为特发性肺动脉高压。左乙拉西坦注射用浓溶液也是年因为价格没进，这次集采后进入目录应该问题不大。准入竞价的规则细节目前还没有公开，但望文生义似乎也可以推测出个大概，应该会是类似于国家带量采购的模式，由厂家投标一个准入价格，然后医保局取其中一个最低值作为支付标准，中标的厂家应该会获得一定时间内的医保报销独占权，直至国家带量采购或独占权到期。这个办法应该说会在落地时对统筹地区医保经办单位会有些许难度，但随着医保药品编码的标准化，应该也不会造成什么特别大的困难。谈判的规则应该和去年不会有太大差别，包括资料准备和流程，最多也就有些许微调，不会有质的变化。有几个可能的变数之一就是竞争性谈判会不会扩大化，这个问题上，我个人的看法是去年的丙肝单基因型还是比较特殊的品类，对一个可以治愈的传染病来说，未来的市场规模是比较固定的，从时间上来说也是比较短期的，相对而言，医保基金的支出也类似于一次性的，所以搞竞争性谈判，也有些带量采购的意味在了。而今年并没有像去年类似丙肝的疾病领域产品，所以并不太适合再搞竞争性谈判，要知道，即使同样是xx地平、xx普利、xx他汀，由于疗效、安全性、药物间相互作用的些许差异，具体到患者身上很可能就不能做到彼此可相互替代，而且大多数慢性病患者是终身服药，一旦治疗方案确定，药物的更换会涉及到药物洗脱期等复杂的问题，造成患者病情的不稳定。诚然，竞争性谈判可以做到最大化的价格降幅，从医保方购买的角度来说是最有利的，但我个人还是认为这个规则的扩大化一定要审慎对待，必须要在相关的临床和药学专家的广泛认可下才可以有选择的使用。另外可能的变数就是创新准入模式，也就是去年方案中提出的风险分担机制。虽然从去年的实际情况来看，企业提出的方案最终都没有被采纳，今年的方案中也没有提及相关内容，但以当前医保局与时俱进、力求创新的工作思路，今年很可能还是可以由企业提出创新准入方案，无论是量价协议或者按疗效支付，只要企业的数据和逻辑无懈可击，医保方在专家资源允许的前提下应该还是会愿意尝试相关的试点方案。谈判和准入竞价部分的产品，下文会做出一定的预测。在预测之前，有几句话想先说明一下。每年