郑明翠1，韩辉2，宋书婷1，吕丹丽1，许金波1，王艳昕2，韩明向2
（1.安徽中医药大学，安徽合肥；
2.安徽中医院，安徽合肥）
脑梗死（Cerebralinfarction）是指各种原因所致脑部血液供应障碍，引起脑组织缺血、缺氧性坏死，最终出现脑部功能不同程度的损伤，流行病学调查显示，脑梗死约占脑卒中的75%，主要是脑血栓形成和脑栓塞的结果。全世界范围内其所致的残疾在神经系统疾病中占首要地位，给家庭及社会经济带来很大的负担。静脉溶栓是目前治疗急性脑梗死最有效的方法，但由于其狭窄的治疗时间窗及溶栓禁忌症，使其在临床中受到一定的限制，且其会增加活性氧的产生，引起微循环紊乱。注射用丹参多酚酸是我国自主研发的新药，是以丹参多酚酸为活性成分制成的冻干粉针剂，丹参多酚酸纯度%，近年来其用于治疗脑血管疾病的报道逐渐增多。本研究探讨注射用丹参多酚酸联合常规治疗对不同类型脑梗死患者西医及中医临床疗效、患者神经功能及日常生活能力的影响，取得良好的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选择年4月—年7月在安徽中医院脑病中心住院治疗的不同类型脑梗死且符合纳入标准的患者为研究对象，利用统计软件随机数字法分为对照组和治疗组。对照组43例，其中男25例，女18例；年龄范围42~79岁，平均年龄范围（64.09±10.28）岁。治疗组43例，其中男27例，女16例；年龄范围41~79岁，平均年龄范围（64.00±12.06）岁。两组基线资料性别、年龄比较无显著差异，具有可比性（P0.05）。所有病例均完成治疗，无脱落病例出现。脑梗死的类型分别是大面积脑梗死、分水岭梗死、基底节区梗死、侧脑室前角梗死、枕叶梗死、胼胝体梗死、进展性卒中、岛叶梗死、丘脑梗死、脑干梗死，本研究通过安徽中医院伦理委员会审核。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
参照《中国脑血管病防治指南》所列标准，结合头颅CT或MRI确诊为不同类型脑梗死患者。
1.2.2中医诊断及主次症标准
中风病诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》拟定，主症：半侧肢体无力、神识不清，偏身感觉障碍，言语蹇涩或不语，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，神情变化，饮水呛咳，目偏不瞬，共济失调。中经络诊断标准参照《中风病中医诊断、疗效评定标准》制定。
1.3纳入标准
①患者知情同意并愿意参与研究；②符合西医及中风病（中经络）中医诊断标准的患者；③年龄40~80岁；④首次发病或过去发病但未遗留肢体瘫痪等后遗症的再次发生卒中患者；⑤未有严重意识障碍患者。
1.4排除标准
①脑出血、脑栓塞、短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血的患者；②妊娠期、哺乳及准备妊娠者，以及对本药物成分出现过敏症状者；③合并重要脏器如心、肾及消化系统、内分泌、血液系统等严重变者，或处于围手术期的患者；④智力发育异常或精神、行为异常不能配合者，或患有烈性传染病需要隔离治疗的患者；⑤合并有其他肢体功能活动障碍的患者，如骨关节炎、类风湿关节炎等。
2研究方法
对照组予以内科常规治疗（脑苷肌肽，吉林四环制药有限公司，国药准字H；银杏达莫，贵州益佰制药股份有限公司，国药准字H），上述两种药分别溶于mL生理盐水中静脉滴注，每天1次，疗程为14d，治疗组在常规治疗基础上，加用注射用丹参多酚酸（0.13g/mg，天津天士力之骄药业有限公司，国药准字Z20111），每次1支，先用适量0.9%Nacl溶液溶解，再用0.9%Nacl溶液mL稀释，每日1次。用药期间严格控制滴速，不高于每分钟40滴。疗程为14d。使用过程中须遵医嘱治疗，如治疗过程中出现不良反应须及时调整用药。分别于治疗后测定相关指标以评价疗效。
3观察指标
3.1西医临床疗效
以病情改善情况及肢体、语言功能改善程度作为疗效判定依据。可分为以下4个等级：①痊愈：肢体功能恢复良好，言语恢复正常，表现为肌力达到4级以上，行走自如，生活能自理，说活流利，表达清晰；②显效：言语功能基本恢复，偶有言语謇涩现象，肢体功能恢复可，肌力提高至2级以上，能借助拐杖行走，生活基本自理；③有效：言语功能部分恢复，发音较清楚，但语言不流畅，肢体功能有恢复，肌力提高1级以上，能自己站立平衡，需搀扶可行走；④无效：症状未见改善。
3.2中医疗效评定
按患者临床症状表现分为重、中、轻、无4种程度，主症予以0、2、4、6分，次症予以0、1、2、3分。采用记分法评定患者症状轻重程度，分为以下4个等级：①临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失；②显效：中医临床症状、体征改善明显，积分减少≥70%；③有效：中医临床症状及体征好转，70%积分减少≥30%；④无效：中医临床症状、体征均无改善征象，甚至出现加重，积分减少30%。计算公式为[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×%。
3.3神经功能评价
神经功能缺损评价采用NIHSS评分量表评价，根据患者神经功能缺损程度按照NIHSS评分进行评定，量表包括如下部分：意识水平（7分）、凝视（2分）、视野（3分）、面瘫（3分）、上肢运动（5分）、下肢运动（5分）、肢体共济失调（5分）、感觉（2分）、语言（3分）、构音障碍（5分）、忽视（2分），总分42分。患者分数越高，神经功能缺损越严重，反之则越轻。
3.4日常生活活动能力评价
采用BI评分进行评定，内容包括如下10项：进食（10分）、洗澡（5分）、个人卫生（5分）、穿衣（10分）、大便控制（10分）、小便控制（10分）、如厕（10分）、床椅转移（15分）、平地行走45m（15分）、上下楼梯（10分），总分分，患者分数越高，日常活动能力越好，反之则越差。评定标准：重度依赖0~40分；中度依赖41~60分；轻度依赖61~99分；独立分。
3.5不良反应
观察患者治疗过程中有无恶心、呕吐、反酸等胃肠道反应以及头晕、头痛等神经系统不良反应。
4统计学方法
采用SPSS23.0中文版统计软件进行数据处理，计量资料采用x±s表示，治疗前基线资料采用两独立样本t检验，治疗前后及两组间比较采用配对及两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P0.05差异有统计学意义。
5结果
5.1两组患者治疗前后西医临床效果比较
两组均无临床痊愈及恶化患者，对照组显效9例，有效14例，无效20例，总有效率为53.49%；治疗组显效15例，有效19例，无效9例，总有效率为79.07%。治疗组西医临床疗效高于对照组（P0.05）。见表1。
5.2两组患者治疗前后中医疗效比较
两组均无临床痊愈及恶化患者，对照组显效10例，有效14例，无效19例，总有效率55.81%；治疗组显效14例，有效19例，无效10例，总有效率76.74%。治疗组中医疗效明显高于对照组（P0.05）。见表2。
5.3两组患者治疗前后NIHSS及BI评分比较
对照组治疗后患者NIHSS评分与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05）；治疗组治疗后患者NIHSS评分降低，与治疗前比较差异有显著统计学意义（P0.01）。对照组治疗后患者BI评分与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05）；治疗组治疗后患者BI评分升高，与治疗前比较差异有显著统计学意义（P0.01）。两组治疗前评分比较无统计学意义（P0.05），见表3。
5.4两组患者治疗后NIHSS和BI评分比较
治疗后治疗组与对照组比较，治疗组NIHSS评分及BI评分均有明显差异（P0.05）。见表4。
5.5不良反应
试验过程中，患者未见胃肠道等明显不良反应，无药物相关性死亡发生。
6讨论
脑梗死又称缺血性卒中，在祖国医学中称“中风病”，始见于《*帝内经》，从古至今中医药治疗中风病一直存在一定的优势。中风病在临床中以猝然昏仆、偏身无力或麻木、言语謇涩及口舌歪斜为主要症状，目前认为，脑梗死是由于气血逆乱上冲于脑，阴阳失衡导致风、火、痰、瘀等致病因素引起脑部经脉痹阻，气血不能上达而致神明失用。丹参为唇形科植物，其干燥根和根茎部位在临床中具有药用价值，其味苦，其性微寒，具有活血化瘀、调经止痛及养血安神等功效，被广泛用于治疗月经异常、出血、肝炎、缺血性中风和心脏疾病。因此，本研究选用其水溶性酚酸类活性成分制成的冻干粉制剂，观察其对不同类型脑梗死患者的临床效果。
注射用丹参多酚酸主要是从丹参中提取的水溶性成分组成，包括丹参多酚酸B、D、Y，紫草酸，迷迭香酸等组份，被很多动物实验和临床用于脑血管疾病的研究与治疗。现代药理研究表明，丹参多酚酸可能具有如下临床作用：抗炎、抗氧化及抑制梗死灶周围细胞的凋亡，进而保护神经组织免受损害；亦可减少缺血部位的面积、减轻脑水肿。安文峰对80例急性脑梗死患者进行治疗，发现治疗组C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）明显低于对照组，由此可知，丹参多酚酸具有抑制炎症因子、降低炎症反应的程度及改善微循环作用；陈红东等对70例患者治疗前后CRP、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、NIHSS评分及BI评分进行比较，发现能够有效降低患者血浆黏度及炎症反应，促进缺损神经功能恢复，提高患者日常生活活动能力，与前者研究结果一致；其抗炎作用体现在可抑制病灶内中性粒细胞的浸润，抑制促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TumorNecrosisFactor-α，TNF-α）和白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）的表达，活化抗炎细胞因子白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）和转化生长因子-β1（transforminggrowthfactor-β，TGF-β1）的表达，进而改善运动功能缺损及空间学习记忆能力。因此，丹参多酚酸可改善患者神经功能，提高患者NIHSS评分。
其次，丹参多酚酸可增加抗氧化物质的水平，减少了自由基的产生，减轻细胞内氧化应激标志物的水平，降低梗死灶损伤程度。其可提高B细胞淋巴瘤/白血病-2（Bcelllymphoma/Lewkmia-2，Bcl-2）的表达，降低Bcl-2相关蛋白（Bcl-2AssaciatedXprotein，Bax）的表达。也可通过抑制丝裂原活化蛋白激酶3/6-分裂原激活的蛋白激酶-激活转录因子-2（Mitogen-activatedproteinkinasekinase3/6-Mitogenactivatedproteikinasesactivatingtranscriptionfactor-2，MKK3/6-P38MAPKATF2）和细胞外信号调节激酶（Extracellularregulatedproteinhnase1/2，ERK1/2）的信号通路，降低细胞内活性氧自由基（Reactiveoxygenspecies，ROS）水平和凋亡，显著保护骨髓来源内皮组细胞（Bonemarrow-derivedendothelialprogenitorcells，BM-EPCs）免受氧化应激引起的细胞损伤。丹酚酸B在脑缺血再灌注损伤小鼠身上可能通过线粒体依赖性途径对小鼠海马CA1区神经元发挥神经保护作用。丹参多酚酸可减轻脑缺血/再灌注诱导的微循环障碍及神经细胞损伤。最后，其显著降低经炎症和梗死灶体积，减轻小胶质细胞的炎症反应，可改善脑缺血引起的临床症状，它可使小胶质细胞的活化数量减少，通过抑制Toll样受体4（Tolllikereceptor4，TLR4）/核转录因子κB（Nuclearfactorkappa-light-chain-enhancerofactivatedBcells，NF-κB）信号转导通路，减少了细胞因子IL-1β和白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）的表达和释放，减轻了神经炎症。
本研究结果表明，不同类型脑梗死患者经治疗后NIHSS评分显著降低，BI评分增高，说明丹参多酚酸可改善不同类型脑梗死患者的神经功能缺损程度，提高患者日常生活能力，临床疗效较好。本研究纳有进展性卒中类型的患者，有研究表明对40例进展性卒中患者在常规治疗基础上加用注射用丹参多酚酸，可降低患者NIHSS评分，增加患者BI评分，改善患者神经功能缺损症状及肢体功能，与本文研究结果一致；最新的Meta分析表明注射用丹参多酚酸治疗急性脑梗死能够明显提高临床疗效，有效促进神经功能恢复，提高日常生活行为能力，并显著改善卒中后认知功能，值得临床推广。
丹参多酚酸在脑梗死急性期，可挽救缺血半暗带的细胞凋亡及减轻炎症反应，中晚期则可以改善神经缺损症状、减轻脑水肿和认知、运动功能，且临床治疗无明显副作用。本研究选用86例不同类型脑梗死患者进行随机对照试验，通过治疗前后及治疗后组间疗效分析，得出结论。本试验存在一定的局限性，后期应该选取大样本进行随机对照研究，并对患者进行随访，以确定丹参多酚酸的远期疗效。
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