广州市荔湾区多宝街社区卫生服务中心
叶玉清
1、一般资料
1.1患者：杨XX，男性，91岁。
1.2主诉：反复胸闷8年余
1.3现病史：缘患者在8年前无明显诱因出现活动后气促、胸闷、心悸1周，加重1天，由家属送医院住院诊治，当时尿葡萄糖1+，proBNP95.42pg/ml。予行胸片：两肺纹理增强；主动脉型心，主动脉硬化。心脏彩超示：心脏瓣膜退行性改变；双房增大；轻度二尖瓣闭关不全；轻度三尖瓣关闭不全；轻度肺高压；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常。动态ECG：窦性心律，偶发房性早搏、成对房早、短阵房性心动过速，室性早搏（一级），心肌缺血。入院予丹红注射液、前列地尔注射液改善血液循环，美托乐尔片、非洛地平缓释片控制血压，格列美脲分散片降血糖，氯吡格雷片抗血小板聚集等对症支持治疗后，病情稳定出院，出院后反复气促、胸闷、心悸，活动后加重。于开始到本社区治疗至今，平时睡眠尚可，精神食欲二便正常。
1.4既往史：高血压病20年、冠心病2级8年、糖尿病史4年。
1.5个人史：已婚，不吸烟，不喝酒，无其余特殊嗜好。
1.6家族史：否认高血压病、冠心病家族史。
1.7体格检查：身高cm，体重75kg。神清，精神好，BP/74mmHg、双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿。四肢肌力肌张力正常。
2、检查
2.1血液检查
proBNP95.42pg/ml
2.2心脏彩超检查
心脏瓣膜退行性改变；双房增大；轻度二尖瓣闭关不全；轻度三尖瓣关闭不全；轻度肺高压；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常。
2.3心电图检查
动态ECG：1.窦性心律2.偶发房性早搏成对房早短阵房性心动过速3.室性早搏（一级）4.心肌缺血。
3、广医三院诊断：高血压3级冠心病2级2型糖尿病。
4、广医三院药物治疗：美托乐尔片、非洛地平缓释片控制血压，格列美脲分散片降血糖、氯吡格雷片。
5、用药两年后患者仍间断胸闷发作，开始来本社区卫生服务中心调整治疗方案：氯吡格雷片50mgqd，立普妥20mgqn，复方丹参滴丸mgtid。
6、更改治疗方案6年后，患者胸闷发作次数较前减少，年5月3日因白内障再次入住广医三院，复查心脏彩超：符合心脏瓣膜退行性变声像；双房增大；轻度二尖瓣返流；轻度三尖瓣返流；轻度肺高压；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常。
7、病例特点
患者为老年男性，反复发作胸闷，临床症状明显，有明确影像学检查支持冠心病诊断，予二级预防治疗后，患者仍间断胸闷发作，遂考虑调整治疗方案。
8、体会
8.1复方丹参滴丸具有多个靶点保护心脏的药理作用：a、扩张冠脉血管，抑制血管痉挛，改善冠脉血流；b、降低心肌耗氧，改善能量代谢，保护心肌细胞；c、抗氧化，抗炎，保护血管内皮细胞损伤，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；d、抑制血小板聚集，抗凝、促进纤溶，防止血栓形成；e、具有改善微血管循环、预防心血管痉挛。因此，考虑到患者高血压3级、冠心病2级和2型糖尿病，且二级预防治疗后，患者仍出现胸闷发作，随后中西医结合加服中成药复方丹参滴丸；复方丹参滴丸可作为抗小板、调脂等二级预防治疗的补充，与氯吡格雷片有协同作用。
8.2患者为家床病人，经此调整方案后，患者临床症状明显减轻，胸闷发作次数明显减少，无不良反应，用药后能稳定高龄患者的冠心病患者的发作次数。从此病例中，复方丹参滴丸对于改善冠心病患者胸闷发作次数症状疗效确切，能改善冠心病患者的心功能，可预防心肌梗塞，提高患者的生活质量，推荐类似此症状患者可长期服用复方丹参滴丸达到预防保护心脏心肌的作用。
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