中医院心内科
孙润陆
1、一般资料
1.1患者：杨某某，女，78岁。于-3-6入院。
1.2主诉：反复胸痛3年，再发15小时。
1.3现病史：患者于3年前睡眠时突发胸痛，呈压榨性，向左侧下颌及左侧背部放射，无大汗淋漓，无头痛、头晕、心悸，无恶心、呕吐，持续约25分钟，疼痛自行缓解。医院门诊就诊，予中药治疗（具体不详）后未曾再发胸痛。-10-14因“胸痛”在我院住院，性质同前，查ECG示：窦性心律不齐（18导联）。心脏彩超示：EF：73%，三尖瓣、肺动脉瓣轻微返流；左室收缩功能正常。冠脉CTA示：左右冠状动脉及其分支未见明确异常。胃镜示：慢性浅表性胃窦炎。予对症治疗后，症状好转出院。15小时前无明显诱因再发左侧胸痛，呈隐痛，持续约4分钟，伴放射到左肩、后背部，无伴大汗，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥等，自行服用“硝酸甘油片”后可缓解，症状反复发作，口服“硝酸甘油片”效果不明显，且伴有头痛。起病以来，患者精神可，胃纳、睡眠不佳，二便如常，体重无明显变化。
1.4既往史：高血压病史10余年，最高收缩压达mmHg，目前服用“络活喜5mg，qd”治疗，平时血压控制良好。支气管哮喘病史20余年。否认糖尿病史。
1.5个人史及月经婚育史无特殊。
1.6家族史：胞兄妹、父亲均有高血压病史。
2、检查
2.1体格检查：体温：36.4℃，脉搏：71次/分，呼吸：18次/分，血压：/80mmHg，心前区无异常隆起，无心包摩擦感，心浊音界正常，第一心音无明显增强和减弱，心率71次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。周围血管征（-）。
2.2生化检查
2.3肌钙蛋白T及NT-proBNP
2.4HbAIC
2.5血尿粪常规未见明显异常
2.6心电图
窦性心律，偶发房性早搏，不完全右束支传导阻滞
2.8心脏彩超
2.9冠脉造影
3、病例特点
3.1老年，女性。反复胸痛3年，再发15小时。既往高血压、支气管哮喘病史。有高血压家族史。
3.2血尿粪常规、肝肾功能、心功能、ECG、UCG未见明显异常。CAG：前降支中段狭窄60%，回旋支远段狭窄60%，前降支及回旋支行FFR均大于0.80。
3.3既往服用“硝酸酯类”药物，有头痛。有哮喘病史，不能耐受β受体阻滞剂。
4、诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能II级（NYHA分级）、原发性高血压（3级，很高危）、支气管哮喘
5、治疗（-3-6）
波立维75mg，qd；潘妥洛克肠溶片40mg，qd；可定10mg，qd；安博诺1粒，qd；复方丹参滴丸10粒，tid，用药5天后患者胸痛缓解出院。
6、复诊（用药4周后）
6.1血压/75bpm，心率78bpm，律齐，各瓣膜杂音（-）。
6.2胸闷、胸痛发作次数明显减少，心功能I-II级（NYHA分级）。
6.3患者未有胃肠道不适、头胀、头痛，颜面潮红、黑便等。
7、体会
7.1复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片等三位中药组成。其中丹参具有抗过氧化损伤、心肌保护、改善心肌能量代谢、抗血小板聚集作用；三七具有抗凝血、抗炎、抑制脂质沉积以及抗血小板聚集等作用。冰片为佐使药，具有扩张冠脉和阵痛的作用。
7.2本例患者CAG示前降支中段及回旋支远段狭窄60%，FFR均大于0.80，无血运重建指证，行药物治疗。患者不能耐受硝酸酯类及β受体阻滞剂，在氯吡格雷治疗基础上可加用复方丹参滴丸有很好疗效。为复方丹参滴丸在冠脉明显存在狭窄，而FFR大于0.80的患者中使用提供良好的证据。
7.3根据年《复方丹参滴丸临床应用中国专家共识》，复方丹参滴丸联合氯吡格雷在抗血小板方面明显优于单用复方丹参滴丸或氯吡格雷。推荐剂量为10粒，tid；4周为一疗程。本例患者1月后复诊，胸痛症状明显减少，且无药物不良反应。
7.4复方丹参滴丸不良反应有胃肠道不适、头胀、颜面潮红等，而且大多数能自行性缓解。复方丹参滴丸联合氯吡格雷用药，胃肠道出血少见，适用于高龄患者。总体来说，复方丹参滴丸安全性较高。
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