开栏前言：
近日偶得一颇有年代感的《董建华医案选》，别看薄薄一小本，花去我近百元大洋。医院诸医师在年左右整理的董建华院士的治疗验案，特摘录如下，一为自己学习，一为大家学习。
特此提出注意：本文为传递专业知识之用，不用于非专业人士的自我对照治疗，特此申明。
吕某某，女，52岁。
年8月19日初诊：三年来胃脘疼痛，有时痛连右胁，服过辛开苦降、燥湿等中药不效，近三个月来疼痛加剧，发作频繁，伴恶心呕吐苦水，纳差，神疲肢倦，睡眠不实，大便结，小便*，面色苍白少华，形体消瘦，腹部臌胀，叩之呈鼓音，肝肋下可触及边缘有压痛，肝功能正常，经胆囊造影及钡餐检查均未发现异常。舌质红嫩而光有瘀斑，脉象沉细而弱。
辨证：胃阴不足，肝气横逆，胃失和降。
立法：养阴益胃，疏肝止痛。
方药：
生地四钱麦冬三钱石斛三钱白芍四钱甘草二钱丹参四钱香附三钱金铃子三钱柴胡三钱全瓜蒌六钱枳壳三钱。六付。
复诊：
8月25日二诊：腑气已通，胃痛减轻，宗原方去瓜蒌、枳壳，加郁金。
石斛三钱生地四钱麦冬三钱白芍四钱甘草二钱丹参四钱香附三钱金铃子三钱柴胡三钱郁金三钱。六付。
9月12日三诊：胃痛消失，仍宗养胃阴之法以善其后。
按语：
胃喜润恶燥，肝体阴用阳，今患者久痛不愈，肝郁化火，气火横逆，胃失和降，故脘痛长期不愈，上逆呕恶不止，舌红嫩而光，诸证必现，治用酸甘凉润，柔养肝胃之阴，阴津得养，胃气自能通降而愈，故方以白芍、生地酸甘以养肝阴，石斛、麦冬甘平以养胃阴，瓜蒌、枳壳甘润微苦以降气通腑，配以柴胡、香附、金铃子以疏肝理气止痛，丹参活血，甘草和中，气畅胃和，所以收到较好效果。既往用辛开苦降，苦寒燥湿不效，乃是不切病机，反更伤阴之故。
学习体会：
本案跟前几案不同，是阴虚导致的胃痛，用药宗“一贯煎”。
其一，怎么判断是阴虚胃痛的呢？痛是一样的痛，“伴恶心呕吐苦水，纳差，神疲肢倦，睡眠不实”个人认为，也未必具有辨证的意义，辨证的眼目在于：舌质红嫩而光有瘀斑，大便干只是一个佐证而已，可以说是以一舌之像，定了全局，其他诸症状对阴虚胃痛的诊断无对抗意义。
其二，进一步去辨是哪里的阴虚，从患者四诊信息描述来看，“有时痛连右胁”，一般判定有肝气不舒的参与，肝气不舒，源于肝阴不足，因“肝体阴而用阳”，共同判断为胃阴及肝阴的不足；
其三、从用药来看，除了养阴疏肝之品，因舌上有瘀斑，故加用丹参，临床可以体会到，如果发现四诊信息中提示有瘀血的，比如舌的表现，比如肌肤甲错的情况，再比如有跌扑病史的患者，一定要加入活血化瘀之品，只不过要根据具体情况的不同，选用不同的活血药物。
其四、再谈前面的误诊误治。未必前医就是实打实的庸医，因病情是变化的，前面医者的用药，也是结合了当时患者的四诊情况的，只不过对隐含的病机、病势的发展有一定的误判。焉知自己未尝不为庸医也。
以上所言供各位思考。
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