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述
评
作者：刘大为
单位：医院重症医学科
文章来源：协和医学杂志，,11(5):-.
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相伴于临床医学发展已有50多年的历史[1]。随着时间推移，人们对ARDS的认识与理解发生了天翻地覆的变化。
之所以说天翻地覆，是因为这些变化中不乏那些具有自我否定意义的突破、纷争后的共识、大规模临床证据的出现和临床监测与治疗的层级性发展。今天的ARDS，已不是单纯的肺部疾病，而是由多种前驱疾病为诱因，有着共同病理生理性质、共同临床特征以及共同治疗策略的临床综合征，是多器官功能障碍综合征（MODS）的重要组成部分。
人们对ARDS认识的启蒙，实际上可以追溯到第二次世界大战期间。许多伤员出现呼吸困难，死于所谓“湿肺”，这一现象甚至发生于非胸部受伤的士兵。由于与休克相关，此种呼吸困难在很长一段时间内被称为“休克肺”。
直到年，有学者通过对12例创伤和感染者的临床观察，提出“成人发生的急性呼吸窘迫”的概念[2]，ARDS的序幕才被正式拉开。只不过当时的英文缩写字母“A”，并非代表“急性”，而是“成人”。患者临床表现为呼吸困难、顽固性低氧，X线显示双肺弥漫性阴影；病理检查发现肺泡塌陷、间质与肺泡水肿及透明膜形成。由于当时认为此种表现主要发生于新生儿，故把ARDS称为“成人”呼吸窘迫综合征，以示区别。
大幕一经拉开，对ARDS的研究像潮水般涌现，推动着临床治疗理念和方法学的进展。从多种病因均可导致的肺部弥漫性损伤到对机体炎症反应的深入理解；从对病理生理机制理解的进步到机械通气治疗策略的变更；从对肺通气功能的过度强调到重视肺是重要的血流器官；从基础到临床，ARDS的诊断标准几经修改，直至形成ARDS的柏林标准[3]。在这个框架内的治疗策略也趋向于统一的发展方向。应该看到，ARDS的病死率已呈现明显下降趋势。但不容乐观的是，ARDS仍然是一种非常普遍存在的临床重症，涉及多个学科的疾病均可成为ARDS的诱因。ARDS某些亚组的归因死亡率仍高达30%及以上。
今天，认清曾经的曲折与捷径，正视教训与经验，是真正站在时代潮头、继续面对挑战的第一步。未来的路很长，将要经历的险阻或许更加艰难，如何从专业的角度去继续面对ARDS，是每一位医务人员均应认真思考的问题。
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前驱疾病与机体反应的博弈
从“休克肺”开始，似乎在ARDS一出生，就确立了自己与前驱疾病的不同位点。临床上众多疾病和治疗措施，诸如创伤、休克、应激状态、感染、胰腺炎、输血、药物，甚至作为治疗方法的机械通气，均可能成为导致ARDS的原发损伤，但这些疾病或损伤本身并非ARDS。因为ARDS一旦出现，即呈现出具有自身特点的发展规律，甚至当这些疾病已经痊愈，损伤因素完全去除，ARDS仍然可以继续发展、恶化，而成为影响预后的关键因素。
全身炎症反应综合征（SIRS）的提出应是人们对机体损伤认识的一大进步，随后，年美国胸科医师学会和重症医学会共同颁布了关于Sepsis和器官衰竭共识，其对SIRS进行了明确定义[4]。自此，SIRS作为一种概念和标准，从理论研究和临床实践两方面掀开了医学发展的新篇章。
SIRS是指机体在不同程度损伤因素作用下发生的全身炎症反应。之所以可以作为一种概念，是因为SIRS实际上提出了一种新的观点：在受到损伤的过程中，机体本身不仅是受害者，且是损伤的积极参与者。引起SIRS的损伤因素可以是感染或非感染作用于机体产生大量的细胞因子，并引起可以自身放大的连锁反应。这个过程中又有更多的炎症介质和内源性有害物质产生，引起广泛的细胞或组织功能损伤。这与既往损伤因素直接作用的理论大相径庭，导致之后的医学相关基础和临床研究发生了方向性的改变，并延续至今。
SIRS的出现为MODS的研究和临床治疗提供了核心思路。其实，早在年就有学者通过对腹主动脉瘤患者术后临床过程的观察，提出“序贯性系统功能衰竭”的名称。之后，经过众多学者从不同角度的共同研究，证实并肯定了这一现象，即重症患者往往并非死于某种具体疾病本身，亦非某种并发症，而是死于多个器官或系统共同受累的结果。沿着SIRS的理论发展至今，对MODS的研究更是呈雨后春笋般发展，且不断扩展至医学的其他专业领域。人们对ARDS的理解和临床管理可以作为对MODS认识过程的一个典范。
对ARDS的理解经历了系统的认识过程。人们开始发现肺部毛细血管广泛微血栓形成、肺泡塌陷、肺泡上皮细胞和血管内皮细胞损伤、肺泡内外的出血或水肿，同时伴有透明膜形成。这些表现曾被认为是ARDS发病基础的弥漫性肺泡损伤（DAD）的典型表现。而接下来更进一步的研究发现，并非所有ARDS均有透明膜形成，也并不均出现DAD。在不同的发展阶段，ARDS的肺部损伤可以呈现不同的特点[5]。
当受到直接或间接损伤作用后，肺损伤首先进入渗出期：炎症细胞聚集，肺泡上皮细胞和周围毛细血管内皮细胞损伤，富含蛋白的液体进入肺泡和间质，小血管内广泛血栓形成，巨噬细胞释放大量炎症介质，加速局部反应；肺泡内气体空间减少、肺泡与血管之间屏障增厚，不仅影响通气，亦影响气体的弥散功能。之后，肺部改变进入增殖期：局部细胞增殖应被认为是机体自身的修复性反应，包括肺泡上皮细胞增殖，血管内皮细胞修复，形成临时肺泡和周围间质基本结构，希望通过回吸收渗出的液体等，恢复原有基本功能。如果SIRS无法得到及时控制，肺部损伤继续发展，则进入纤维化期：广泛的基底膜破坏，肺泡、毛细血管及其间质成纤维细胞增殖，正常结构被纤维细胞替代，基本功能丧失。
那么，导致ARDS这些典型病理生理改变的原因是什么？人们很容易就将机体所受的前驱疾病与病因直接等同在一起。但回顾ARDS的发展历史不难发现，众多不同性质或程度的机体损伤，均可能导致具有从基础到临床共同特征的ARDS。因此ARDS一定有着自身特殊的病因。
ARDS远隔性器官损伤的特点，使学者们在早期就开始将对病因的研究集中于机体反应。由SIRS概念引出的对细胞因子等炎症介质的系列研究，已经在层层揭开ARDS机制的面纱，并导致临床治疗策略发生方向性的改变。对肺源性ARDS的